Содержание:
- Что такое оппозиционно-вызывающее расстройство
- Вызывающее оппозиционное расстройство в МКБ-10 и МКБ-11
- Симптомы: как выглядит оппозиционно-вызывающее расстройство поведения
- Три измерения оппозиционности: раздражительность, упрямство, мстительность
- Как часто встречается оппозиционно-вызывающее расстройство
- Причины и факторы риска
- Оппозиционно-вызывающее расстройство у подростков
- Нормальный негативизм или расстройство: чем они отличаются
- Сопутствующие расстройства и с чем путают ОВР
- Как ставят диагноз
- Лечение оппозиционно-вызывающего расстройства у детей
- Что могут делать родители каждый день
- Прогноз: что будет с ребёнком дальше
- Когда пора обращаться к специалисту
- Заключение
Ребёнок спорит по любому поводу, делает наперекор, срывается на крик из-за мелочи, и так тянется не неделю, а полгода и дольше. Иногда это возрастной кризис. Иногда это оппозиционно-вызывающее расстройство, и тогда одних уговоров и строгости уже мало.К детскому психиатру родители часто приходят с формулировкой «он нас не слушается». За этой фразой может стоять что угодно: усталость, тревога, неудачная школа, развод в семье, СДВГ, депрессия. А может стоять самостоятельное расстройство, которое описано в международных классификациях, изучено и поддаётся лечению. В статье разберём, что такое оппозиционно-вызывающее расстройство у детей и подростков, как оно выглядит, чем отличается от нормального упрямства, как его диагностируют и что с ним делают.
Что такое оппозиционно-вызывающее расстройство
Оппозиционно-вызывающее расстройство (сокращённо ОВР, по-английски oppositional defiant disorder, ODD) — это психическое расстройство детского возраста. Оно проявляется устойчивым сочетанием трёх вещей: сердитого, раздражительного настроения, спорного вызывающего поведения и мстительности. В обиходе и в литературе его называют по-разному: вызывающее оппозиционное расстройство, оппозиционное расстройство поведения, оппозиционно вызывающее расстройство поведения. Названия разные, диагноз один. Слово «устойчивое» здесь главное. Двухлетний малыш говорит «нет» всему подряд, четырнадцатилетний подросток хлопает дверью и закатывает глаза. Это нормальные этапы взросления, ребёнок учится отделять себя от взрослых. О расстройстве говорят, когда протест перестаёт быть этапом: он держится месяцами, выходит за рамки одной ситуации, ломает отношения с родителями, учителями и сверстниками и мешает самому ребёнку учиться, дружить и спокойно жить. Есть и принципиальная граница с расстройством поведения. Ребёнок с ОВР спорит, провоцирует, отказывается выполнять правила, срывается на взрослых, но, как правило, не совершает тяжёлых поступков, которые грубо нарушают права других людей: систематических краж, поджогов, жестокости к животным и людям, взлома, регулярных драк с оружием. Когда такие поступки появляются, речь идёт уже о другом диагнозе.ОВР — это не «плохой характер» и не «избалованность». Это устойчивая трудность саморегуляции: ребёнок хуже других справляется с гневом и с подчинением правилам, и без помощи взрослых этот навык сам не складывается.
Вызывающее оппозиционное расстройство в МКБ-10 и МКБ-11
Родители чаще всего встречают этот диагноз в виде кода в медицинской документации, поэтому запрос «вызывающее оппозиционное расстройство МКБ» один из самых частых. В действующей в российской практике МКБ-10 расстройство имеет код F91.3 и входит в рубрику F91 «Расстройства поведения», которая относится к большому блоку «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F90–F98). Описание в МКБ-10 такое: расстройство типично для детей младше 9–10 лет и характеризуется выраженным непослушным, вызывающим, провоцирующим поведением при отсутствии более тяжёлых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон и права других людей. Если у ребёнка есть и более серьёзные нарушения, ставят диагноз расстройства поведения (F91.0–F91.2), а не ОВР. Код F91.3 при этом нередко используют и у подростков, если картина не дотягивает до расстройства поведения. В МКБ-11 расстройство получило код 6C90 и описано в группе «Расстройства, характеризующиеся разрушительным и диссоциальным поведением». Новая классификация добавила важное уточнение: расстройство делят на вариант с хроническим раздражением и гневом (6C90.0) и вариант без них (6C90.1); неуточнённая форма кодируется как 6C90.Z. Кроме того, диагноз можно дополнить признаком «с ограниченными просоциальными эмоциями», когда у ребёнка стойко не хватает вины, сочувствия и эмоциональной включённости. Эти варианты по-разному протекают и по-разному прогнозируются, о чём мы ещё скажем. В американской классификации DSM-5, которую использует большая часть мировых исследований, ОВР относится к главе «Разрушительные расстройства, расстройства контроля импульсов и поведения». Именно её критерии лежат в основе большинства научных работ, поэтому ниже мы опираемся в первую очередь на них.Код в документах — это не приговор и не ярлык навсегда. Он показывает врачу, школе и страховой компании, о какой группе трудностей идёт речь, и позволяет выстроить помощь. С возрастом диагноз может быть снят, если симптомов больше нет.
Записаться на консультацию
Симптомы: как выглядит оппозиционно-вызывающее расстройство поведения
В DSM-5 симптомы собраны в три группы. Для диагноза нужно, чтобы в течение не менее шести месяцев наблюдалось минимум четыре признака из восьми, причём хотя бы в одной из групп.- Сердитое, раздражительное настроение. Ребёнок часто выходит из себя, вспыхивает из-за пустяков. Он обидчив и легко раздражается: замечание, просьба, выключенный мультфильм могут запустить бурную реакцию. Часто сердится и держит обиду, даже когда причина давно позади.
- Спорное, вызывающее поведение. Постоянно спорит со взрослыми, особенно с теми, кто имеет над ним власть: родителями, учителями, тренерами. Демонстративно отказывается выполнять просьбы и правила. Намеренно раздражает окружающих, делает «назло». Винит других в своих ошибках и проступках, никогда не бывает виноват сам.
- Мстительность. Злопамятность и желание отплатить: ребёнок может испортить вещь обидчика, наговорить гадостей, «наказать» взрослого. По критериям для диагноза достаточно, чтобы это проявилось дважды за последние полгода.
Чем больше сред охватывает протест (дом, школа, двор, секция), тем серьёзнее картина. Поведение, которое проявляется только в одной обстановке, чаще связано с конкретными отношениями и обстоятельствами, чем с самим ребёнком.
Три измерения оппозиционности: раздражительность, упрямство, мстительность
Долгое время ОВР рассматривали как единое целое, но исследования показали, что внутри него есть разные направления. Британские исследователи Аргирис Стрингарис и Роберт Гудман в работах 2009 года выделили три измерения оппозиционности: раздражительность (обидчивость, вспыльчивость, злость), упрямство (спорность, нарушение правил) и причинение вреда другим (мстительность, намеренное желание задеть и обидеть). Различия оказались не просто академическими. По данным наблюдений за детьми, раздражительность в детстве сильнее остальных связана с депрессией и тревожными расстройствами в более поздние годы. Упрямство и мстительность в большей степени предсказывают проблемы с поведением, СДВГ и конфликты с окружающими. Иначе говоря, два ребёнка с одним диагнозом могут идти по разным траекториям, и лечить их нужно с разными акцентами. Одному нужна помощь в управлении гневом и настроением, другому прежде всего последовательные правила и работа над поведением. Именно эту логику отражает новая классификация МКБ-11 с делением на варианты с хроническим раздражением и гневом и без него.Как часто встречается оппозиционно-вызывающее расстройство
Цифры в разных источниках заметно расходятся, и это нормально для психиатрической эпидемиологии. По данным DSM-5, средняя распространённость составляет около 3,3 %, а в отдельных исследованиях колеблется от 1 до 11 %. В обзорах Международной ассоциации детской и подростковой психиатрии (IACAPAP) приводят диапазон 2–10 %. В отечественных учебных материалах можно встретить и более высокие значения, до 16–22 %. Такой разброс объясняется тем, какие критерии применяют, кого опрашивают (родителей, учителей или самих детей) и какие выборки берут: детей из обычных школ или тех, кто уже обратился за помощью. До подросткового возраста расстройство чаще встречается у мальчиков, примерно в 1,4 раза. К подростковому возрасту разница в большинстве исследований стирается. У девочек ОВР нередко выглядит иначе: меньше драк и хлопанья дверьми, больше словесной язвительности, игнорирования, демонстративного молчания и конфликтов с подругами. Начинается расстройство обычно в дошкольном возрасте и, как правило, не позже ранней подростковой поры. Чем раньше начались проблемы и чем они тяжелее, тем выше вероятность, что без помощи они продолжатся.Разные цифры распространённости не означают, что кто-то ошибается. Они показывают, как сильно результат зависит от того, где проходит граница между трудным характером и расстройством, и кто эту границу проводит.
Причины и факторы риска
Единственной причины у ОВР нет. Современная картина складывается из нескольких слоёв, которые накладываются друг на друга. Темперамент и биология. Некоторые дети рождаются с повышенной эмоциональной реактивностью: они сильнее реагируют на отказ и фрустрацию, дольше успокаиваются, хуже переносят ожидание и перемены. Близнецовые исследования показывают, что наследственность объясняет примерно половину различий в склонности к оппозиционному и агрессивному поведению. Описаны и особенности работы систем, отвечающих за контроль эмоций и реакцию на наказание и поощрение, но на уровне отдельного ребёнка проверить это пока нельзя, а значит, и диагноз по ним не ставят. Семья и воспитание. Наиболее известна модель американского психолога Джеральда Паттерсона, которую называют «принудительным семейным циклом». Родитель просит убрать игрушки, ребёнок отказывается, родитель повторяет громче, ребёнок кричит и бросает игрушку, родитель в итоге сдаётся или делает сам. Ребёнок усваивает: крик работает. Родитель тоже усваивает урок: уступка прекращает скандал. С каждым кругом оба закрепляют именно те реакции, которые усиливают конфликт. Ругань и физические наказания, непоследовательные требования (сегодня нельзя, завтра можно), конфликты между родителями, равнодушие и недостаток тёплого общения повышают риск, хотя сами по себе расстройство не вызывают. Условия жизни. В исследованиях с ОВР связывают психические расстройства у родителей (депрессию, СДВГ, расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ), бедность и нестабильность быта, развод в обстановке постоянных конфликтов, травлю в школе, насилие и пренебрежение, осложнения беременности и родов, курение матери во время беременности. Эти факторы — не приговор и не вина родителей, а только повышение вероятности. Важно и то, что связь работает в обе стороны. Трудный ребёнок вызывает у взрослых раздражение и жёсткие реакции, а жёсткие реакции делают ребёнка ещё более трудным. Поэтому искать виноватого бессмысленно. Полезнее смотреть, где цикл можно разорвать.Расстройство не возникает из «слишком мягкого» или «слишком строгого» воспитания в чистом виде. Чаще всего складывается так: ребёнок с трудным темпераментом попадает в среду, где конфликт становится главным способом общения.
Оппозиционно-вызывающее расстройство у подростков
У подростков диагностика осложняется тем, что протест в этом возрасте нормален. Подросток отделяется от родителей, проверяет границы, оспаривает правила, это часть взросления. Поэтому оппозиционно вызывающее расстройство у подростков легко пропустить («переходный возраст») или, напротив, поставить под подозрение любого строптивого школьника. Отличить помогают несколько вещей. При обычном подростковом протесте споры идут вокруг конкретных тем: одежда, время возвращения, гаджеты, друзья. Подросток при этом может договариваться, признавать правоту другого, у него сохраняются привязанности и интересы. При ОВР протест носит сплошной характер: спор вызывает любая просьба, злость и обида держатся днями, подросток обвиняет всех вокруг и почти не берёт ответственность на себя. Конфликт идёт и дома, и в школе, и со сверстниками, а оценки, отношения и настроение стабильно страдают. В подростковом возрасте на первый план выходят риски, которых у младших детей нет. Повышается вероятность ранних проб алкоголя и наркотиков, особенно когда ОВР сочетается с СДВГ или расстройством поведения. Растёт риск школьной неуспеваемости и прогулов, конфликтов с законом, депрессии и тревожных расстройств. Нередко за внешним вызовом скрываются плохое настроение и чувство неполноценности, которые подросток прикрывает агрессией. Поэтому при подозрении на ОВР у подростка важно смотреть не только на поведение, но и на эмоциональное состояние, сон, аппетит, самооценку и употребление веществ.Если подросток «вдруг» стал грубить, всё отрицать и уходить из дома, сначала стоит выяснить, что изменилось: компания, школа, самочувствие, вещества, травля, первая влюблённость. Только потом имеет смысл говорить о расстройстве.
Нормальный негативизм или расстройство: чем они отличаются
В развитии каждого ребёнка есть периоды, когда упрямство достигает пика. Первый — «кризис трёх лет», когда ребёнок открывает, что у него есть своя воля. Второй — около шести-семи лет, при переходе к школе. Третий — подростковый. В эти периоды вызывающее поведение закономерно и обычно проходит само, если взрослые остаются спокойными и последовательными. Для различения полезны пять вопросов. Как часто это происходит: изредка или ежедневно? Как долго: несколько недель или полгода и дольше? Где проявляется: в одной обстановке или везде? Насколько сильна реакция: может ли ребёнок успокоиться и договориться, или вспышка выходит из-под контроля? Что страдает: если никаких последствий для учёбы, дружбы и семьи нет, то и расстройства, скорее всего, тоже нет. Ещё один признак: нормальный негативизм направлен на конкретное требование, а при ОВР ребёнок воспринимает самого взрослого как противника. Он может сопротивляться даже тому, чего сам хочет, потому что это просьба «оттуда».Ребёнок в кризисе трёх лет говорит «я сам!». Ребёнок с ОВР говорит «не буду, потому что ты сказал». Разница в том, чему служит протест: самостоятельности или самому противостоянию.
Сопутствующие расстройства и с чем путают ОВР
У большинства детей, которые обращаются за помощью, ОВР не бывает единственной проблемой. Чаще всего рядом оказываются другие состояния, и они меняют и диагностику, и лечение. СДВГ. Синдром дефицита внимания и гиперактивности и ОВР встречаются вместе чаще, чем это случилось бы случайно. Импульсивный ребёнок, который не может усидеть, не дослушивает инструкцию и перебивает, получает множество замечаний, и к школьному возрасту у него накапливается раздражение и привычка защищаться. Часть «упрямства» на самом деле оказывается неспособностью удержать правило в голове. Если СДВГ не распознан, лечить одно только поведение малоэффективно. Тревожные расстройства и депрессия. У детей и подростков тревога и депрессия нередко выглядят как раздражительность и злость, а не как печаль и страх. Ребёнок, который боится школы, может устраивать скандалы по утрам и отказываться идти. Подросток с депрессией огрызается, не хочет ничего делать, грубит. Раздражительный вариант ОВР, как отмечалось выше, сам повышает риск тревожных и депрессивных расстройств в будущем. Расстройство поведения. Для части детей ОВР становится первой ступенью: со временем к вызывающему поведению добавляются агрессия, обман, кражи, нарушения правил, и диагноз меняется. Но так происходит далеко не у всех, у многих детей симптомы со временем ослабевают. Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (DMDD). Этот диагноз есть в DSM-5 для детей от 6 до 18 лет. Он отличается тяжёлыми, неадекватными по силе вспышками гнева, которые случаются в среднем не реже трёх раз в неделю, и тем, что в промежутках между вспышками настроение остаётся раздражительным и злым почти каждый день. В МКБ-11 отдельной рубрики для него нет, такие случаи относят к ОВР с хроническим раздражением и гневом. Кроме того, вызывающее поведение может быть частью других состояний: расстройств аутистического спектра (когда протест вызван нарушением привычного порядка или сенсорной перегрузкой), нарушений речи и трудностей обучения (ребёнок ведёт себя вызывающе, потому что не справляется), расстройства адаптации после стресса, последствий насилия и травмы, биполярного расстройства, а у подростков ещё и употребления психоактивных веществ.Поведение — это симптом, а не диагноз. За одним и тем же «не хочу и не буду» может стоять тревога, усталость, невнимательность, обида или недостаток навыков, и от этого зависит, чем ребёнку помогать.
Как ставят диагноз
Диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства ставит врач-психиатр, детский или подростковый, по результатам клинического обследования. Универсального анализа или томографии, которые подтверждали бы ОВР, не существует. Основа диагностики — подробная беседа и наблюдение. Обычно обследование включает несколько шагов. Сначала врач беседует с родителями и подробно расспрашивает о развитии ребёнка, начале проблем, ситуациях, где они проявляются, о том, как взрослые реагируют, о здоровье, сне, школе, семейной обстановке. Затем наблюдает за ребёнком и общается с ним самим. Информацию желательно собирать из нескольких источников: родители, учителя, иногда тренеры и воспитатели. Поведение ребёнка дома и в школе может сильно отличаться, и это само по себе важно. Затем исключают другие причины. Врач может направить к педиатру или неврологу, чтобы исключить соматические причины раздражительности, проверить слух и зрение, оценить влияние принимаемых лекарств. Клинический психолог при необходимости оценивает внимание, интеллект, особенности речи и эмоциональную сферу. Для оценки используют стандартизированные опросники и интервью: шкалу поведения детей Эйберга (ECBI), опросник поведения детей Ахенбаха (CBCL), опросник сильных сторон и трудностей Гудмана (SDQ), шкалы Коннерса для оценки внимания и гиперактивности, структурированные интервью DAWBA, DISC. Они помогают собрать данные в единую картину и отслеживать динамику лечения, но сами по себе диагноз не ставят.Опросник из интернета не заменяет приём врача. Тест может показать, что поведение выходит за пределы нормы, но только очный осмотр отвечает на вопрос, почему ребёнок так себя ведёт.
Лечение оппозиционно-вызывающего расстройства у детей
Основа помощи при ОВР — не таблетки, а психосоциальные методы. Лучше всего изучены программы работы с родителями, и ничего удивительного в этом нет: поведение ребёнка поддерживается ежедневным общением со взрослыми, поэтому именно оно становится главной точкой приложения. Обучение родителей (parent management training). Это группа методов, где взрослых учат конкретным навыкам: как давать ясные короткие инструкции, замечать и поощрять желательное поведение, не реагировать на мелкие провокации, использовать предсказуемые и небольшие последствия, спокойно проходить через конфликтные моменты. Одна из самых известных программ — «Невероятные годы» (The Incredible Years) Каролин Уэбстер-Страттон: группы родителей собираются еженедельно примерно на 13–16 встреч. В британском контролируемом исследовании Стивена Скотта с коллегами (BMJ, 2001), где участвовали 141 ребёнок 3–8 лет с антисоциальным поведением, у детей, чьи родители прошли программу, показатели поведения улучшились заметно сильнее, чем у тех, кто ждал в очереди. Похожие подходы описаны в программах Triple P и других. Взаимодействие родителя и ребёнка (PCIT). Метод для детей примерно от двух до семи лет. Родитель играет с ребёнком в комнате, а психолог по наушнику, находясь за стеклом, подсказывает, как реагировать на поведение в реальном времени. Метод строится на тёплом контакте и последовательном ответе на нарушения. Совместное решение проблем. Подход Росса Грина (Collaborative and Proactive Solutions) исходит из того, что ребёнок ведёт себя хорошо, если может. Взрослый выясняет, какого навыка не хватает (терпения, гибкости, умения переключаться), и вместе с ребёнком обсуждает конкретные проблемные ситуации до их возникновения. В исследованиях такой подход показал результаты, сопоставимые с обучением родителей. Когнитивно-поведенческая терапия. Для детей старшего возраста и подростков используют тренинг навыков решения проблем (Алан Казадин) и обучение управлению гневом: ребёнок учится замечать ранние сигналы злости, останавливаться, искать несколько вариантов поведения и выбирать из них. При тяжёлых нарушениях у подростков, когда вовлечены семья, школа и круг общения, применяют многосистемные подходы, например мультисистемную терапию. Школа. Если трудности проявляются в классе, нужна согласованность между школой и семьёй: общие правила, понятные последствия, похвала за успехи, поддержка при трудностях в учёбе. Иногда достаточно изменить место за партой и способ обращения учителя к ребёнку. Лекарства. Препаратов, зарегистрированных для лечения самого ОВР, нет, и убедительных данных, что ноотропы или растительные успокоительные меняют течение расстройства, тоже нет. Медикаментозное лечение имеет смысл, когда рядом есть сопутствующие состояния: при СДВГ используют психостимуляторы или атомоксетин, при выраженной тревоге или депрессии применяют психотерапию, а по показаниям и лекарства. При тяжёлой агрессии врач может рассмотреть антипсихотики, но такое решение принимается индивидуально, с оценкой пользы и побочных эффектов и под контролем специалиста. Самостоятельно давать ребёнку такие препараты нельзя. Терапия занимает не одну встречу. Программы для родителей обычно рассчитаны на несколько месяцев, а закрепление навыков занимает дольше. Результат зависит от возраста, тяжести, наличия сопутствующих расстройств и от того, насколько последовательны взрослые.Лечат не «непослушание», а цикл взаимодействия: ребёнок учится управлять гневом и выбирать другое поведение, взрослые учатся реагировать так, чтобы протест не закреплялся.
Что могут делать родители каждый день
Лечение у специалиста работает лучше, когда дома выстроена понятная среда. Ниже принципы, которые повторяются в большинстве программ для родителей. Они не заменяют обследование и терапию, но помогают снизить накал конфликта уже сейчас. Выберите главное. Если требовать всего сразу, ребёнок будет сопротивляться всему. Выделите два-три правила, которые действительно важны (безопасность, уважительное обращение, обязательные дела), остальное на время отпустите. Неважные мелочи можно спокойно не замечать. Говорите коротко и заранее. Правила проще принимать, когда они объявлены в спокойный момент, а не в разгар ссоры. Просьба должна быть конкретной и сформулирована в положительной форме: «положи, пожалуйста, куртку на крючок» работает лучше, чем «сколько можно разбрасывать вещи». Давайте выбор. Прямой приказ запускает сопротивление, выбор из двух приемлемых вариантов даёт ощущение контроля: «сначала уроки или сначала душ?». Ребёнок всё равно делает то, что нужно, но решение принимает сам. Последствия — небольшие, предсказуемые и сразу. Эффективнее потеря планшета на час сегодня, чем «на месяц» после пятого срыва. Объявлять последствие нужно спокойным голосом и без лекций, а потом выполнять. Угрозы, которые вы не исполните, учат только тому, что взрослым можно не верить. Замечайте хорошее. Детей с трудным поведением ругают гораздо чаще, чем хвалят, и в итоге внимание они получают только за плохое. Назовите конкретно то, что получилось: «ты сам остановился и не стал кричать, мне это понравилось». Желательно, чтобы похвалы было заметно больше, чем замечаний. Не спорьте в момент вспышки. В разгар гнева ребёнок не способен рассуждать. Лучше сделать паузу, дать время успокоиться, а разговор о случившемся провести позже, когда эмоции улягутся. Выделяйте время для общения. Десять-пятнадцать минут в день, когда вы играете или разговариваете, не поучая и не делая замечаний, укрепляют отношения, а значит, снижают потребность в протесте. Договоритесь между собой. Если один родитель разрешает то, что запрещает другой, ребёнок быстро этим пользуется. И позаботьтесь о себе: жить рядом с ребёнком, который ежедневно конфликтует, тяжело, и поддержка нужна самим взрослым.Главная перемена в доме происходит не тогда, когда ребёнок вдруг начинает слушаться, а тогда, когда родитель перестаёт включаться в спор. Конфликт, в который нельзя втянуть, быстро теряет силу.
Прогноз: что будет с ребёнком дальше
Ответ зависит от ребёнка, окружения и того, когда начата помощь. Но общая картина известна. У части детей с ОВР, особенно когда помощь начата рано, а семья вовлечена, симптомы с годами ослабевают. У других расстройство остаётся, и в юности к нему присоединяются тревога или депрессия, особенно при раздражительном варианте. У третьих вызывающее поведение со временем переходит в расстройство поведения, и риск этого выше при раннем начале, тяжёлых симптомах, сочетании с СДВГ и жёсткой семейной обстановке. Американский психолог Терри Моффитт (1993), опираясь на многолетнее наблюдение за жителями новозеландского Данидина с рождения, описала два пути: поведенческие проблемы, начавшиеся в раннем детстве, держатся упорнее, а те, что появляются только в подростковом возрасте, чаще проходят. В британском исследовании Стивена Скотта и коллег с расстройством поведения в 10 лет затраты государства на таких людей к 28 годам оказались примерно в десять раз выше, чем на сверстников без проблем: из-за обращений за помощью, правонарушений, проблем с учёбой и работой. Эти данные приводят не для устрашения, а как довод в пользу ранней помощи: чем раньше цикл разорван, тем он слабее. К факторам, которые улучшают прогноз, относят раннее начало помощи, тёплую и стабильную связь ребёнка хотя бы с одним взрослым, отсутствие сопутствующих расстройств или их лечение, успехи в учёбе, друзей без асоциального поведения и согласованность взрослых.Диагноз ОВР не определяет судьбу. Он показывает, где ребёнку нужна дополнительная поддержка, и чем раньше она появляется, тем больше шансов, что ребёнок научится справляться с гневом без ущерба для себя и окружающих.
Когда пора обращаться к специалисту
Не нужно ждать, пока ситуация станет критической. К детскому психиатру или клиническому психологу стоит обратиться, если вызывающее поведение держится дольше полугода и не ослабевает, проявляется в нескольких обстановках (дома, в школе, на улице), мешает учёбе, общению и жизни семьи, а родительские усилия не дают результата. Срочнее нужно действовать, когда к вызывающему поведению добавляется физическая агрессия к людям или животным, угрозы причинить вред себе или другим, разговоры о нежелании жить, употребление алкоголя или наркотиков, школьный отказ, резкое изменение поведения, настроения, сна или аппетита. При непосредственной угрозе жизни нужно вызывать скорую помощь по номеру 103 или 112. Для первого обращения подойдёт детский психиатр, подростковый психиатр или клинический психолог. Если неясно, к кому идти, можно начать с педиатра или невролога, они направят дальше. Взять с собой стоит характеристику из школы, результаты предыдущих обследований, заметки о том, в каких ситуациях и как часто возникают конфликты, и список принимаемых лекарств.Обращение к врачу — не признание родительской неудачи. Это такая же рабочая мера, как обращение к логопеду, если ребёнок не выговаривает звуки: чем раньше, тем проще.
